美國最大HMO“凱撒醫療”的商業模式到底有多厲害？金融
12月4日，號稱“中國式凱撒醫療模式”的互聯網醫療平臺微醫集團正計劃明年在香港上市。
今日，《北京市“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案》發布，到2020年，按病種分組付費方式覆蓋全部病組，個人衛生支出占衛生總費用20%左右，每萬名居民擁有3名以上全科醫生。
近年來，中國在醫療體制改革和健康保險發展的道路上做出了大膽嘗試。政策引導、創業創新，信息技術發展推動了醫療和保險業共同進步。無論是學界還是業界，在尋找借鑒學習對象時，都無法忽略一個名字——凱撒醫療。
凱撒醫療（Kaiser Permanente）總部位于美國加州的奧克蘭市，是美國最大的健康維護組織（HMO），目前已有70多年的歷史。從成立初期只有26名醫生、201名雇員成長為擁有2萬名簽約醫生、20萬名雇員，有約30%的美國人參保，凱撒醫療的經營理念是為客戶提供高質量、可負擔的醫療服務并提高客戶的健康水平，提高社區整體健康水平。
凱撒醫療集合了醫療健康服務和保險保障，絕大多數健康管理服務由凱撒醫療體系內部提供，凱撒會員可以獲得全科醫療照護服務。凱撒醫療被認為是引領美國潮流的醫療健康服務和非營利健康保障計劃提供者之一。在美國國家保險質量調查委員會（NCQA）的報告中，凱撒健康計劃基金連續多年健康保險綜合排名第一，其各地區健康計劃基金在當地聯邦醫療保障計劃和商業健康保險中均排名第一。
凱撒醫療是非營利性組織，沒有股東和投資人。2015年，凱撒醫療對社區公益事業投資21億美元，服務63萬6000名社區會員，其中約85000名為Medicaid和CHIP會員。
成長歷史
凱撒管理式醫療模式雛形產生于上世紀30年代加州沙漠中的一個小型醫院。
1933年，創始人亨利·凱撒和一些大的建筑廠商合作成立了一個叫做“產業損害賠償”的保險協會，由西德尼·加菲爾德醫生為修建科羅拉多河水渠的5000名建筑工人提供醫療服務。產業損害賠償保險協會將保費的17.5%或按照每位工人每月1.5美元將費用提前付給醫生，以使工人們可以獲得工傷醫療服務，工人們也可以每天付5美分以獲得額外的非工傷醫療服務。
加菲爾德醫生的醫院本已瀕臨破產，在實施這項計劃以后，水渠完工的時候加菲爾德醫生已經還清了所有的債務并且有了1萬5千美元的儲蓄。
1938年至1945年間，保險計劃將工人的家人也囊括在內。二戰期間，凱撒醫療的醫療計劃覆蓋了加州和華盛頓州的凱撒造船廠，造船廠的工人每天為完整的醫療服務付7美分，一年內造船廠的醫療計劃便雇傭了6名醫生，每位醫生的收入在450美元至1000美元之間。
從1945年開始，凱撒醫療的醫療計劃開始對加州、俄勒岡州和華盛頓州的公眾開放，允許其他企業以團體預付費用的方式購買服務。在二戰后的時期，由于90%的美國人無法負擔按服務項目付費的醫療費用，凱撒醫療的會員數量在1950至1958年間從1萬5千人快速增長至6萬人。
目前，凱撒醫療在華盛頓州、俄勒岡州、加利福尼亞州、夏威夷州、科羅拉多州、佐治亞州、弗吉尼亞州、馬里蘭州等8個州和華盛頓特區開展業務。凱撒醫療是發源于加州，根植于加州的企業，其業務主要集中在加州地區，其70%以上的業務都在加州。其排他性的一體化醫療模式決定了凱撒醫療業務模式擴張的局限性。相較而言，2015年凱撒的營業收入為607億美元。
商業模式
凱撒醫療商業模式的核心特點是其保險、醫療一體化的組織架構與按人頭付費的制度。在保險公司、醫院、醫生集團三位一體的封閉體系內，凱撒醫療實現了自負盈虧的高效運營，并通過預付費制度為醫療機構提供了成本控制的動機。
凱撒醫療銷售健康險產品，并通過自建或合作的方式建立起自有的醫療服務網絡為會員提供醫療服務，并通過按人頭付費的制度進行管理。
封閉的一體化醫療模式
凱撒醫療實質上是由凱撒基金健康計劃（KFHP）、凱撒基金醫院（KFH）、凱撒醫生集團（Permanente Medical Groups）三個獨立運營又相互依存的主體組成。在一體化系統內形成了提供醫療服務并進行支付的商業閉環，為客戶提供排他性的醫療和保險服務。
醫生的薪酬與激勵機制
凱撒整合醫療模式中的一項關鍵因素便是保險端、醫院端、醫生端三方之間的經濟一致性。醫生端每年與保險端協商確定一項年度預算。在年度預算的前提下，在保險端與醫生端之間會有一項“風險分擔協議”，各方共同承擔互相可能發生的預算盈余或支出。這樣，保險端與醫生端互相為對方的費用負責。
在這種合作中，醫生端能夠得到的收入是有限制的，醫生不會從增加的醫療費用支出中獲得獎勵，也不會從節省的醫療費用中得到獎勵，因此對于醫生端來說最佳的利益是確保醫療服務是基于最恰當的臨床診斷做出。
按人頭付費
在一體化醫療的組織架構下，凱撒醫療的運營制度核心是按人頭付費（capitation）的管理方式，醫療板塊每年的收入是固定的，幾乎完全來源于保險端。
按人頭付費的方式是指按照參與會員的數量，按照每期每人付給醫生或醫生團體一筆固定的費用，無論這些會員是否會發生醫療費用。這些醫生或醫生團體通常會與HMO簽訂協議，授權為HMO會員提供醫療服務。報酬的數量根據每位病人的平均預期醫療服務需求量決定，有嚴重的病史的病人費用通常會高一些。
控費動機
凱撒醫療從多種途徑降低醫療費用，其中包括：
縮短住院日，降低醫療費用：凱撒通過多種方案降低急診率、縮短住院日等，以減少會員在實體醫療機構發生的醫療費用。
例如，高昂的急診費用對于保險公司而言通常是很大的負擔，凱撒在2001年開發了電話轉診中心項目（KP on call），為會員提供24小時電話轉診服務，對需要就診的會員提供就診建議。在2011年接到的85萬個電話中，只有18%的會員被分配到急診。在所有原本希望到急診的會員中，在與醫護團隊通話后只有40%的會員認為他們仍然應該去急診。這一方案有效的降低了急診費用。同時，在醫院端，凱撒醫療通過采取單人病房、臨床路徑標準化治療方案、增加日間手術等多種方式降低醫療費用。
從預防疾病發生入手，防止嚴重疾病及相關醫護投入的發生：凱撒通過多種方式對會員進行預防性健康管理，并通過對已病群體的隨訪和密集照護降低醫療費用。在SCPMG的Heart FailureTransitional Care Program中，通過為心血管疾病患者提供術后的醫療照護，2006年至2010年間會員的90天重返率降低了30%，有效的降低了死亡率和急診率。
此外，凱撒醫療控費方式還包括減少病人待在費用高昂的實體醫院的時間，將診療向基層門診沉降，在增加日間手術，降低住院日等。
與美國醫院的同類醫療服務成本相比，凱撒可以做到比平均成本水平低17%。
預防式醫療與健康管理服務
在多年的實踐中，凱撒醫療開發出了非常成熟的會員健康管理體系，可以實現對大規模人群的有效健康管理。
凱撒醫療的健康管理體系KP HealthConnect：凱撒醫療開發了基于醫療團隊的健康管理體系，通過減少冗余醫療檢查、減少會員實地到訪醫院降低醫療費用。同時，凱撒醫療投資40億美元建設了KP HealthConnect醫療信息管理系統，實現了診療流程電子化并通過客戶端對會員進行健康管理。
團體客戶健康管理：由于凱撒醫療的大部分客戶為公司客戶，因此凱撒醫療開發了針對團體客戶的健康管理方案，在營養學、健身、心血管健康、預防癌癥、戒煙、體重管理等方面為團體客戶提供健康管理支持。
KP HealthConnect：凱撒醫療的醫療體系是高度電子化的。2004年至2010年，凱撒醫療投資超過40億美元建立了美國最大的電子醫療病歷系統KP HealthConnect，將860萬凱撒會員的醫療記錄全部電子化，為醫護團隊提供了為會員提供醫療服務和健康管理的工具。KP HealthConnect為醫生提供工作站，并為會員提供手機和電腦用戶端。
凱撒醫療模式的局限性
需要注意的是，凱撒醫療模式并非完美的商業模式。在很多層面凱撒醫療的運營方式是有爭議的。
擴張速度慢
由于凱撒醫療采取自建或簽約醫院的重資產模式，且其運營需要達到一定規模的會員量的支持，整個體系是封閉的不接受與其他保險公司及外部醫療機構的合作，這些因素導致凱撒醫療的市場擴張速度受到限制。在70多年的運營過程中，凱撒醫療的運營版圖只鋪設到了美國的8個州，其中既受到各個州醫療、保險政策不同的影響，也受到其模式本身的局限性的制約。
不夠充分的醫療
對于凱撒醫療體系所提供的醫療服務的質量是有爭議的。為了降低醫療費用，凱撒醫療會通過由醫生和藥劑師撰寫的臨床指南鼓勵其醫生使用非品牌藥（generic）而不是品牌藥（brand-name drugs）。由于凱撒醫療采取的是封閉式的醫療體系，難以滿足希望到更高水平的醫療機構就診的客戶。
【來源：道口保險觀察 作者：王言 張靜玉】
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